Эпилепсия: виды приступов и лечение

z

Классификация эпилептических приступов: от фокальных до генерализованных

Международная лига по борьбе с эпилепсией (ILAE) в 2017 году утвердила обновлённую классификацию. Она разделяет приступы по началу на фокальные, генерализованные и с неизвестным началом. Фокальные приступы зарождаются в конкретной сети нейронов одного полушария. Их ключевое отличие — сохранение или нарушение сознания, что кардинально меняет тактику ведения пациента. Генерализованные приступы с самого начала вовлекают оба полушария мозга, что отражается на электроэнцефалограмме.

Дифференциация типа приступа — первый и решающий шаг для выбора препарата. Ошибка на этой стадии ведёт к неэффективности лечения и прогрессированию болезни. Например, некоторые лекарства, эффективные при фокальных приступах, могут усугублять генерализованные формы. Поэтому клиническое описание события, подкреплённое видео-ЭЭГ мониторингом, является золотым стандартом.

Фокальные приступы: от ауры до вторичной генерализации

Фокальные приступы с сохранённым сознанием (ранее «простые парциальные») проявляются изолированно. Это может быть подёргивание одной конечности, вспышка света или вкусовые галлюцинации. Пациент полностью осознаёт происходящее, но не может контролировать симптомы. Такие эпизоды часто служат аурами перед более тяжёлыми приступами, являясь их точным маркером локализации очага.

При фокальных приступах с нарушением сознания (ранее «комплексные парциальные») пациент теряет контакт с окружающими на 1-2 минуты. Характерны автоматизмы: жевание, потирание рук, бесцельная ходьба. После приступа возникает спутанность и амнезия события. Именно эти приступы наиболее социально дезадаптируют пациентов. Они могут эволюционировать в билатеральные тонико-клонические судороги, что обозначается как фокальный приступ с вторичной генерализацией.

Генерализованные приступы: разнообразие форм

К этой категории относят несколько самостоятельных фенотипов. Абсансы — короткие эпизоды отключения сознания на 5-20 секунд, чаще у детей. Миоклонические приступы — молниеносные, массивные подёргивания мышц без потери сознания. Тонико-клонические приступы — классический вариант с падением, тоническим напряжением, а затем клоническими судорогами всего тела.

Отдельно выделяют атонические приступы (внезапная потеря мышечного тонуса) и тонические приступы (длительное напряжение мышц). Диагностика генерализованных форм требует выявления характерной паттерн-активности на ЭЭГ, например, пик-волновых комплексов частотой 3 Гц при абсансах. Генетическое тестирование часто выявляет каналопатии как причину таких синдромов.

Современные алгоритмы фармакотерапии

Выбор первого препарата основан на типе приступов, синдроме, возрасте и коморбидности пациента. При фокальных приступах первой линией являются ламотриджин, леветирацетам или карбамазепин. При генерализованных тонико-клонических — вальпроевая кислота, леветирацетам, топирамат. Для абсансов — этосуксимид или вальпроаты. Принцип лечения — монотерапия с титрованием дозы до эффективной или до появления побочных эффектов.

При неэффективности первого препарата рассматривается переход на другой монотерапию или добавление второго средства (политерапия). Ключевой параметр — контроль приступов. Цель — достижение ремиссии с минимальными побочными эффектами. Современные препараты третьего поколения (лакосамид, бриварацетам, перикампанель) обладают лучшим профилем переносимости и меньшим лекарственным взаимодействием.

Диагностический протокол и определение фармакорезистентности

Базовое обследование включает длительный видео-ЭЭГ мониторинг для регистрации приступа и МРТ головного мозга высокого разрешения по эпилептологическому протоколу. Это позволяет выявить структурные аномалии: склероз гиппокампа, кортикальные дисплазии, опухоли. ПЭТ и ОФЭКТ используются в предхирургическом обследовании для уточнения зоны начала приступов.

Фармакорезистентность констатируется после неудачи двух правильно подобранных и адекватно дозированных антиэпилептических препаратов в режиме моно- или политерапии. Это происходит примерно у 30% пациентов. При установлении резистентности пациента необходимо направить в специализированный эпилептологический центр для рассмотрения вопроса о хирургическом лечении или нейромодуляции.

Хирургические и аппаратные методы лечения

При фармакорезистентной эпилепсии хирургия — наиболее эффективный метод. Резективные операции (например, передняя височная лобэктомия при склерозе гиппокампа) направлены на удаление эпилептогенной зоны. При тотальной эффективности они могут привести к полной ремиссии. Паллитивные операции (каллозотомия, множественные субпиальные насечки) снижают тяжесть и частоту приступов, но не устраняют их полностью.

Для пациентов, не подходящих для резекции, применяют методы нейромодуляции. Стимуляция блуждающего нерва (VNS) — имплантация устройства, подающего импульсы на нерв. Глубокая стимуляция мозга (DBS) таламических ядер. Отзывчивая нейростимуляция (RNS) — система, детектирующая начало приступа и подающая стимул для его прерывания в реальном времени. Эти методы требуют имплантации устройства и его пожизненной настройки.

Неотложные состояния и долгосрочное ведение

Эпилептический статус — состояние, при котором приступ длится более 5 минут или приступы следуют один за другим без восстановления сознания. Это угрожающее жизни состояние, требующее экстренного введения бензодиазепинов (мидазолам, лоразепам), затем антиэпилептических препаратов второго эшелона. Протоколы лечения статуса строго регламентированы.

Долгосрочное ведение пациента включает регулярный контроль ЭЭГ, оценку концентрации препаратов в крови при необходимости, мониторинг побочных эффектов. Рассматривается вопрос о постепенной отмене терапии после 3-5 лет полной ремиссии, но только при благоприятных прогностических факторах. Пожизненное наблюдение у невролога-эпилептолога является стандартом для большинства пациентов с установленным диагнозом.

Добавлено: 10.04.2026