Стенокардия

z

Патофизиология стенокардии: почему возникает боль за грудиной

Стенокардия — не самостоятельное заболевание, а клинический синдром в рамках ишемической болезни сердца (ИБС). Его основа — дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его доставки по суженным коронарным артериям. Критическим считается сужение просвета артерии на 70% и более. Боль возникает из-за накопления продуктов анаэробного метаболизма (лактата, брадикинина, аденозина), которые раздражают нервные окончания в миокарде. Важно отличать эту висцеральную боль, часто описываемую как жжение, давление или тяжесть, от острой соматической боли, например, при межреберной невралгии.

Типичный приступ стенокардии напряжения провоцируется факторами, увеличивающими работу сердца: физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, холодным воздухом или обильным приемом пищи. Продолжительность ангинозной боли при стабильном течении редко превышает 10-15 минут. Боль, длящаяся более 20 минут без реакции на нитроглицерин, — красный флаг для подозрения на нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда. По данным регистров, у 40-50% пациентов с типичной стенокардией при коронарографии выявляется многососудистое поражение.

Классификация и диагностические критерии: от стабильной до вазоспастической

Ключевой документ для врача — классификация Канадского общества кардиологов (CCS), которая градирует стенокардию по переносимости обычной физической активности. I функциональный класс (ФК) означает появление симптомов только при непривычно высокой нагрузке, а IV ФК — невозможность выполнить любое физическое действие без дискомфорта и появление симптомов в покое. Для постановки диагноза «Стабильная стенокардия напряжения» необходимо соответствие трем критериям: стереотипный характер боли, провоцирование нагрузкой/стрессом и купирование в покое или нитроглицерином в течение 5-10 минут.

Особую форму представляет вазоспастическая (Принцметала) стенокардия, возникающая из-за спазма коронарных артерий, часто в покое, особенно под утро. Ее диагностическим «золотым стандартом» является провокационная проба с эргометрином во время коронарографии. Согласно клиническим рекомендациям 2023-2024 годов, для подтверждения ИБС у пациента со стенокардией необходимо проведение как минимум одного из визуализирующих тестов: стресс-ЭхоКГ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ) или стресс-перфузионная МРТ сердца.

Инструментальная диагностика: от ЭКГ до коронарографии

Стандартный диагностический алгоритм начинается с оценки вероятности ИБС по шкале Diamond-Forrester, учитывающей пол, возраст и характер жалоб. Первичным инструментом остается ЭКГ в покое, однако ее информативность вне приступа не превышает 50%. Поэтому обязательным этапом является запись ЭКГ во время болевого приступа, где можно зафиксировать преходящую депрессию сегмента ST ≥1 мм или инверсию зубца Т. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер) позволяет выявить безболевую ишемию, которая встречается у 20-30% пациентов.

Решающее значение для выбора тактики лечения имеет коронарная ангиография (КАГ). Показания к плановой КАГ включают: стенокардию III-IV ФК, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию; признаки высокого риска по результатам неинвазивных тестов (например, снижение фракции выброса левого желудочка <50%); эпизоды желудочковых аритмий или перенесенную остановку сердца. По данным реестров, у 15-20% пациентов, направляемых на КАГ по подозрению на стенокардию, артерии оказываются интактными, что требует поиска иных причин боли (миокардиты, микрососудистая дисфункция).

Современная медикаментозная терапия: протоколы и комбинации

Цель фармакотерапии — увеличение продолжительности и качества жизни за счет снижения риска инфаркта и смерти, а также улучшение переносимости нагрузок. Базисом являются две группы препаратов: антиишемические и антитромбоцитарные. Стандартом первой линии при стабильной стенокардии считается комбинация бета-блокатора (например, бисопролол, метопролола сукцинат) и статина (аторвастатин, розувастатин) в высокой интенсивности (снижение ЛПНП на ≥50% от исходного уровня или целевой уровень <1,8 ммоль/л).

При непереносимости бета-блокаторов или наличии противопоказаний (бронхиальная астма) назначают антагонисты кальция (амлодипин, верапамил). Нитраты (изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат) используются ситуационно для купирования приступов или профилактически перед планируемой нагрузкой, но не являются препаратами для постоянного приема из-за феномена толерантности. Современный класс препаратов — ингибиторы If-каналов синусового узла (ивабрадин), показанный пациентам с синусовым ритмом и ЧСС >70 уд/мин, которые не переносят бета-блокаторы.

  1. Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут (снижение риска на 25-30%). При ОКС или стентировании — двойная антиагрегантная терапия (ДАТТ) с клопидогрелем/тикагрелором на 6-12 мес.
  2. Статины высокой интенсивности: Цель — снижение ЛПНП <1,8 ммоль/л, а при очень высоком риске — <1,4 ммоль/л.
  3. Бета-блокаторы: Целевая ЧСС покоя 55-60 уд/мин. Увеличивают толерантность к нагрузке на 30-35%.
  4. Ингибиторы АПФ/БРА: Показаны при сопутствующей АГ, СД, ХСН, снижении ФВ.
  5. Антагонисты кальция: Препараты выбора при вазоспастической стенокардии.

Интервенционное и хирургическое лечение: показания и эффективность

Решение о реваскуляризации миокарда принимается консилиумом (кардиолог + кардиохирург) на основе синтеза данных: анатомии поражения (по КАГ), выраженности симптомов, результатов нагрузочных тестов и функции ЛЖ. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием предпочтительно при одно- или двухсосудистом поражении без вовлечения ствола левой коронарной артерии. Современные drug-eluting стенты (DES) снижают риск рестеноза до 5-7% в течение первого года.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) остается методом выбора при сложном многососудистом поражении, особенно у пациентов с сахарным диабетом, сниженной ФВ <40% или поражением ствола левой коронарной артерии. Согласно крупным исследованиям, 5-летняя выживаемость после АКШ при таких анатомических субстратах на 3-5% выше, чем после множественного стентирования. Однако необходимо учитывать риск периоперационных осложнений (1-3% риск инсульта, риск инфекции грудины).

Важнейший аспект — вторичная профилактика после реваскуляризации. Без строгого соблюдения медикаментозной терапии и модификации факторов риска (курение, гиперлипидемия) вероятность прогрессирования атеросклероза в нативных артериях или рестеноза в стентах/шунтах возрастает в 2-3 раза в течение 5 лет. Пациент должен быть информирован, что вмешательство устраняет последствие, но не причину болезни — системный атеросклероз.

Управление острым приступом и типичные ошибки пациентов

Алгоритм действий при ангинозной боли четко регламентирован. При возникновении боли необходимо немедленно прекратить нагрузку, сесть, обеспечить приток свежего воздуха. Первым препаратом является нитроглицерин в форме спрея или таблеток сублингвально. Если боль не купируется в течение 5 минут — повторить прием. Отсутствие эффекта от двух доз нитроглицерина — прямое показание для вызова скорой медицинской помощи, так как это может свидетельствовать о развитии острого коронарного синдрома.

К типичным ошибкам относятся: попытка «перетерпеть» боль, прием анальгетиков вместо нитроглицерина, самостоятельное движение (например, поездка за рулем) в больницу при продолжающейся боли. Категорически запрещено принимать нитроглицерин при гипотонии (АД <90/60 мм рт.ст.), а также при подозрении на инфаркт правого желудочка. Пациенты с установленным диагнозом должны всегда иметь при себе «паспорт кардиологического больного» с записью ЭКГ и список принимаемых препаратов, а родственники — быть обучены навыкам базовой сердечно-легочной реанимации.

Добавлено: 10.04.2026