Гиперандрогения

z

Суть гиперандрогении: не просто «повышенный тестостерон»

Гиперандрогения — это клинический и/или биохимический синдром, обусловленный избыточным действием андрогенов у женщин. Ключевое заблуждение — сводить проблему только к уровню общего тестостерона в крови. Более значимый показатель — свободный тестостерон, который биологически активен. Кроме того, важна чувствительность рецепторов к андрогенам, которая генетически обусловлена. У двух женщин с одинаковым уровнем гормонов проявления могут кардинально различаться. Основная мишень — не яичники или надпочечники по отдельности, а дисбаланс в сложной системе их регуляции.

Часто причиной становится не абсолютный избыток производства андрогенов, а нарушение их метаболизма и транспорта. Например, снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), приводит к росту фракции свободного тестостерона даже при нормальных общих цифрах. Этот показатель резко падает при инсулинорезистентности, ожирении и гипотиреозе. Таким образом, гиперандрогения часто выступает не самостоятельным диагнозом, а маркером глубоких эндокринных сдвигов.

Эксперты акцентируют внимание на том, что «нормальные» лабораторные референсы не исключают диагноз. Если у пациентки есть типичные клинические признаки (гирсутизм, акне), но гормоны в пределах референса, это требует углублённого поиска. Может иметь место повышенная периферическая конверсия слабых андрогенов в более мощные в коже и сальных железах. Диагноз в первую очередь клинический, а лабораторный — подтверждающий и уточняющий.

Распространённые мифы, которые мешают правильному лечению

Миф первый: «Гиперандрогения бывает только у женщин с избыточным весом». Это опасное заблуждение. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — частая причина — действительно часто ассоциирован с ожирением. Однако существует так называемый «немой» СПКЯ или адреналовая гиперандрогения, которые встречаются у женщин с нормальным и даже низким ИМТ. У них инсулинорезистентность может протекать скрыто, что требует проведения перорального глюкозотолерантного теста с определением инсулина.

Миф второй: «Проблема только косметическая». Хроническая ановуляция на фоне гиперандрогении ведёт не только к бесплодию, но и к гиперплазии эндометрия из-за длительного воздействия эстрогенов без прогестеронового противовеса. Кроме того, инсулинорезистентность, сопровождающая многие формы гиперандрогении, является фактором риска развития диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение направлено на снижение долгосрочных рисков, а не только на устранение акне.

Миф третий: «Оральные контрацептивы — это и есть лечение». КОК действительно являются терапией первой линии, но они лишь подавляют симптоматику, блокируя выработку андрогенов и повышая ГСПГ. После отмены проблема возвращается, если не воздействовать на первопричину. При инсулинорезистентности обязательным компонентом терапии является изменение образа жизни и, возможно, применение сенситайзеров инсулина (метформин). Подбор КОК также критически важен: предпочтение отдаётся препаратам с антиандрогенными прогестагенами.

На что смотрит эндокринолог: ключевые точки диагностики

Специалист начинает не с анализа на тестостерон, а с детального сбора анамнеза. Важна скорость появления симптомов: быстрое нарастание вирилизации может указывать на андроген-продуцирующую опухоль. Оценивается тип роста волос (по шкале Ферримана-Галлвея), характер акне и алопеции. Обязателен осмотр на наличие acanthosis nigricans (чёрный акантоз) — тёмных бархатистых пятен в складках кожи, что является маркером инсулинорезистентности.

Лабораторная панель должна быть комплексной. Помимо общего и свободного тестостерона, проверяются: ГСПГ, андростендион, ДГЭА-С (маркер надпочечниковой активности), 17-гидроксипрогестерон (для исключения ВДКН), ЛГ и ФСГ (соотношение ЛГ/ФСГ >2,5 характерно для СПКЯ), пролактин, ТТГ. Кровь сдаётся на 3-7 день менструального цикла. При подозрении на инсулинорезистентность назначается тест с нагрузкой глюкозой и измерением инсулина.

УЗИ органов малого таза проводится трансвагинально на 5-7 день цикла. Для СПКЯ по критериям Роттердамского консенсуса характерно наличие ≥12 фолликулов диаметром 2-9 мм в каждом яичнике и/или увеличение объёма яичника >10 см³. Однако один только поликистозный вид яичников без клинических или биохимических признаков гиперандрогении не является основанием для диагноза СПКЯ. Это частая ошибка интерпретации.

Неочевидные причины и состояния, имитирующие гиперандрогению

Не все случаи гирсутизма — это истинная гиперандрогения. Идиопатический гирсутизм — диагноз исключения, при котором есть избыточный рост волос по мужскому типу, но уровни андрогенов в норме, овуляция сохранена. Причина — в повышенной чувствительности рецепторов волосяных фолликулов. Лечение здесь преимущественно косметологическое. Важно дифференцировать это состояние, чтобы не назначать неоправданную гормональную терапию.

Гиперпролактинемия часто маскируется под гиперандрогению. Высокий пролактин подавляет секрецию ГнРГ, что ведёт к нарушению овуляции, относительному повышению ЛГ и стимуляции тека-клеток яичников на выработку андрогенов. При этом у пациентки может быть скудная симптоматика или только нарушение цикла. Поэтому определение уровня пролактина — обязательный этап в алгоритме обследования.

Скрытые формы врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН), в частности дефицит 21-гидроксилазы, могут дебютировать у взрослых женщин. Провокационным тестом для выявления является АКТГ-стимуляция с определением 17-гидроксипрогестерона. Это состояние требует совершенно иного подхода к лечению (назначение глюкокортикоидов), поэтому его нельзя пропустить. Частота таких форм выше в определённых этнических группах.

Стратегии терапии: от базовых принципов к персонализированному подходу

Базовый принцип — лечение причины, а не симптомов. При ожирении и инсулинорезистентности снижение массы тела всего на 5-10% может восстановить овуляцию и значительно улучшить биохимические показатели. Диета должна быть с дефицитом калорий, с низким гликемическим индексом, а физическая активность — регулярной, комбинированной (аэробная + силовая). Это основа, без которой медикаментозная терапия менее эффективна.

Медикаментозная терапия подбирается в зависимости от ведущего звена и репродуктивных планов пациентки.

Косметологические процедуры (лазерная эпиляция, фототерапия акне) являются важным вспомогательным, но не альтернативным методом. Их эффективность резко возрастает на фоне успешной системной гормональной терапии, которая подавляет рост новых волос. Эксперты рекомендуют начинать аппаратную эпиляцию не ранее, чем через 6 месяцев после стабилизации гормонального фона. Терапия — длительная, первые объективные улучшения (например, снижение скорости роста волос) оцениваются минимум через 6-9 месяцев.

Добавлено: 10.04.2026